事故經過

轉化工段二層HV2011調節閥旁GT2027固定式氣體探頭報警，操作人員攜帶便攜式檢測儀現場檢測發現一氧化碳含量顯示200ppm。經車間當班班長等3人查看后，認為是脫鹽水加熱器轉化氣進口法蘭處泄漏。

值班安全員、轉化車間主任到達現場，再次檢測發現一氧化碳顯示200ppm，現場初步判斷是脫鹽水加熱器E2004轉化氣進口法蘭處泄漏。

按相關手續進行審批后，在安全措施保護下組織相關人員進行蒸汽、氮氣吹掃稀釋、緊固法蘭并監護。

經現場人員匯編轉化氣進口法蘭螺栓完好沒有松動，安排人員再檢查一下法蘭墊片是否損壞。

機修人員上腳手架查看法蘭墊片情況，并安排人員現場監護。

部分人員撤離至樓梯口處時發生閃燃。

事故直接原因

脫鹽水加熱器焊縫存在焊接缺陷

部分事故間接原因

寧夏東毅環?？萍加邢薰井惓９r處置不當

① 漏點判斷不準確。在78分鐘處置時間內，主要依靠肉眼觀測，缺乏科學專業有效的漏點判斷手段，始終沒有準確判斷出泄漏點，沒有采取果斷有效的安全退守、降低負荷等措施。

② 人員最小化原則執行不到位。沒有嚴格按照人員最小化原則控制現場作業人員，事故發生時，轉化二層平臺上有9人之多，導致傷亡人數擴大。

事故追責

脫鹽水加熱器生產廠家濟南市張夏水暖器材廠法定代表人因已去世，建議免于追究相關責任。

寧夏東毅環?？萍加邢薰境崭笨偨浝恚ㄌ幚戆踩a經營一切業務）依據《中華人民共和國特種設備安全法》，處以上一年年收入30%的罰款。