1.排水閥密封圈脫離密封面造成內(nèi)漏。1#煮洗鍋底部排水閥門長期、頻繁在高溫、高酸等惡劣工況下使用，未明確使用壽命，未及時進行檢查和更換，造成密封圈老化、塑化和強度降低，導(dǎo)致閥門密封圈脫離密封面進而發(fā)生內(nèi)漏。

2.防漏措施落實不到位。當(dāng)班班長和操作人員未嚴(yán)格按照公司制定的《特種設(shè)備管理制度》[5]、《防止物料泄漏、跑 冒管理制度》[6]和《加壓煮洗、混同崗位操作規(guī)程》[7]的有關(guān)規(guī)定在加壓煮洗前對設(shè)備是否存在跑、冒、滴、漏進行檢查。

3.異常工況指揮、處置不當(dāng)。當(dāng)班班長吳某建在得知1#-22-煮洗鍋水位偏低時，沒有按照操作規(guī)程及時、正確指揮操作人員有效處置[8]，在發(fā)現(xiàn)南側(cè)污水處理池排氣管口有棕色煙霧冒出時，未果斷下令停止生產(chǎn)，撤離人員。